Bezsenność przewlekła: gdy złe noce trwają dłużej niż trzy miesiące

Kryterium, które rozdziela dwa różne problemy

Ten podział ma praktyczny sens. Bezsenność krótkotrwała po rozwodzie albo przed obroną pracy dyplomowej zwykle nie wymaga leczenia farmakologicznego. Bezsenność przewlekła wymaga leczenia, tylko nie tego, po które pacjent sięga sam.

Co podtrzymuje bezsenność, gdy pierwotna przyczyna dawno minęła

Najczęstszy scenariusz wygląda tak: kilka trudnych tygodni rozbija sen, a potem uruchamiają się zachowania, które miały pomóc. Pacjent kładzie się wcześniej, żeby nadrobić. Zostaje w łóżku rano, licząc na dosypianie. Ucina drzemki po pracy. Zaczyna liczyć godziny snu i sprawdzać zegarek w nocy.

Każde z tych zachowań osłabia naturalny mechanizm regulacji snu. Im więcej czasu w łóżku, tym mniej skoncentrowany sen i tym silniejsze skojarzenie łóżka z czuwaniem. Po kilku miesiącach mózg reaguje na widok sypialni napięciem zamiast sennością. Pierwotny stres bywa dawno zapomniany, a bezsenność trwa.

Dochodzi do tego lęk przed samą bezsennością, który dobrze słychać w zdaniu wypowiadanym o dwudziestej drugiej: dzisiaj muszę zasnąć. Ten nacisk skutecznie utrudnia zaśnięcie, o czym pisaliśmy przy okazji nocnych wybudzeń.

Skrócenie czasu w łóżku, czyli najtrudniejszy element CBT-I

Terapia poznawczo-behawioralna bezsenności działa wbrew intuicji: zamiast dawać więcej czasu na sen, ogranicza go do liczby godzin, które pacjent faktycznie przesypia. Osoba spędzająca w łóżku dziewięć godzin, a śpiąca pięć, dostaje okno snu bliskie tym pięciu godzinom, z ustaloną porą wstawania.

Pierwszy tydzień bywa ciężki, bo narasta niedobór snu. Właśnie ten niedobór odbudowuje ciśnienie snu i skraca zasypianie. Gdy sen staje się zwarty, okno stopniowo się wydłuża. Do tego dochodzi kontrola bodźców: łóżko służy do spania, a po kwadransie bezowocnego leżenia wychodzi się z niego do innego pomieszczenia.

• Stała godzina wstawania siedem dni w tygodniu, niezależnie od tego, jak minęła noc.
• Brak drzemek w ciągu dnia, dopóki sen nocny się nie ustabilizuje.
• Wyjście z łóżka po kilkunastu minutach czuwania, zamiast przewracania się z boku na bok.
• Dziennik snu prowadzony codziennie rano, bez odtwarzania godzin z pamięci wieczorem.

Dziennik snu, od którego zaczyna lekarz

Dwa tygodnie zapisów mówią więcej niż najdokładniejszy opis z pamięci. Notuje się godzinę położenia się, przybliżony czas zaśnięcia, liczbę i długość wybudzeń, godzinę ostatniego przebudzenia oraz godzinę wstania z łóżka. Do tego drzemki, kofeina, alkohol i leki przyjęte wieczorem.

Z tych danych liczy się wydajność snu, czyli stosunek czasu przespanego do czasu spędzonego w łóżku. Wynik poniżej osiemdziesięciu pięciu procent zwykle wskazuje na przestrzeń do skrócenia okna snu. Dziennik pokazuje też rzeczy, których pacjent nie zgłasza w wywiadzie: dwie kawy po szesnastej albo kieliszek wina jako sposób na zaśnięcie.

Miejsce leków w leczeniu przewlekłym

Lek bywa potrzebny na start, żeby przerwać najgorszy okres i dać pacjentowi siłę na pracę behawioralną. Bywa też potrzebny wtedy, gdy bezsenność jest objawem innej choroby: depresji, zaburzeń lękowych, przewlekłego bólu. Wybór substancji zależy od tego, co dokładnie psuje się w nocy i co pacjent przyjmował wcześniej.

Gdy złym nocom towarzyszy obniżony nastrój, kolejność leczenia zmienia się w sposób opisany w tekście o bezsenności przy depresji. U pacjentów po sześćdziesiątce dochodzą ograniczenia wynikające z wieku i chorób współistniejących, zebrane na stronie o bezsenności po 60. roku życia.

Badania, o które lekarz może poprosić

Zakres zależy od obrazu klinicznego. Nadczynność tarczycy potrafi dawać bezsenność i kołatania serca, więc ocena TSH bywa jednym z pierwszych kroków. Nieprzyjemne uczucie w nogach zmuszające do ruchu wieczorem kieruje uwagę na zespół niespokojnych nóg i gospodarkę żelazem. Chrapanie z bezdechami oraz senność dzienna wymagają diagnostyki zaburzeń oddychania w czasie snu, bo leki nasenne mogą tam zaszkodzić.

Jeśli lekarz poprosi o dokumentację albo wyniki, a pacjent ich nie prześle, konsultacja pozostaje wykonana i opłata za nią nie wraca. Zasady opisaliśmy w cenniku, a przebieg oceny w tekście jak lekarz ocenia bezsenność.